computer_error_bluescreen





1: クエッション 20/11/07(土)16:59:03 ID:8rJ
やっていくで

2: クエッション 20/11/07(土)16:59:26
ヒューマンバグじゃなくてヒューマンエラーか

3: クエッション 20/11/07(土)16:59:50 ID:8rJ
TV「…この事故の原因はヒューマンエラーであり」

彡(゚)(゚)「最近ヒューマンエラーから死亡事故につながるケースが多いンゴねえ」

(´・ω・`)「ヒューマンエラーってことは不注意で起きた事故ってことだよね?最近はたるんでる人が多いのかな?」

彡(゚)(゚)「うーん、原ちゃんみたいに考えてしまうやつは多いんやけど、ヒューマンエラー=不注意というのは間違いなんやで」

(´・ω・`)「えぇ?だってヒューマンエラーの対策っていつも“今後このようなことないように注意徹底します”とかじゃ」TVサシー

彡(^)(^)「よっしゃ。じゃあ説明していったるわ」

4: クエッション 20/11/07(土)17:00:12
ウランはバケツでドバーで

6: クエッション 20/11/07(土)17:00:25 ID:8rJ
>>4
それあるで

8: クエッション 20/11/07(土)17:00:52 ID:8rJ
彡(゚)(゚)「そもそもヒューマンエラーは“期待されている行動から逸脱してしまう”ことや。つまり“何故”逸脱したかは関係ないんや」

(´・ω・`)「うーん?わかったような分からないような……」

彡(゚)(゚)「そうやろうなぁ。定義では“意図しない結果を生じる人間の行為”とも言われてるがそれじゃわかりにくいやろ。
こっからは実際の事例で説明していくで」

※今回紹介する事故はすべて実際に起きた事例ですが、具体的にどこで起きたか公開されていない場合もあるのでご了承ください(病院系)

9: クエッション 20/11/07(土)17:01:37 ID:8rJ
原発にて
彡(゚)(゚)「あー忙しい。人が足りひんわ。それもこれも経営陣どもが現場の人間を大幅にリストラしたせいやわ」

彡(゚)(゚)「さて次はウランを溶かすために溶解槽にもっていかなあかんのか。そこで溶かした後、貯塔にもっていくんやろ……?」

彡(^)(^)「これ貯塔でウラン溶かせば大幅に効率向上するんちゃうか?ワイって天才やんけ」

(´・ω・`)「そうだね。マニュアルでは溶解槽に持って行けって書いてあるけど明らかに非効率だし」

彡(^)(^)「マニュアル作った奴がアホやったんやろ」ウランイレ-

青い光がピカー

11: クエッション 20/11/07(土)17:02:25 ID:8rJ
1999年9月30日 JCO臨界事故
茨城県東海村のJCO核燃料加工工場で起きた臨界事故。事故の引き金となったのは,
精製過程を経た後に,溶解槽→貯塔→SUSボトル詰と進むべきところを省略して、
いきなり貯塔に入れて溶かそうとしたことである。
ウランを溶かす際には臨界が発生する可能性があったため、臨界しにくい構造となっている溶解槽で作業を行う必要があった。
結果的に被ばくにより2名が1年以内に死亡している。一見作業者のマニュアル不遵守が原因に見えるが…

12: クエッション 20/11/07(土)17:03:15 ID:8rJ
(´・ω・`)「この事故って単純にマニュアルを守らなかったのが悪いんじゃないの?」

彡(゚)(゚)「直接的な原因はそうやな。けど実際はマニュアルを無視する背景があったんやで」

彡(゚)(゚)「一つ目は大量リストラによる人員の削減や。これにより作業の効率向上は必須やった。
その状況下で明らかに非効率な作業手順があったとしてニキらは無視せずにいられるか?」

16: クエッション 20/11/07(土)17:04:18
やきうが解説側って珍しいな

19: クエッション 20/11/07(土)17:04:46
>>16
初心者なんやろ多分

24: クエッション 20/11/07(土)17:06:11
>>16
正直どっちのパターンもあるから当てはまらんで

27: クエッション 20/11/07(土)17:06:29
>>24
そうなんか
ワイの経験値が少ないだけやな

17: クエッション 20/11/07(土)17:04:28
この手順は非効率だから無視してヨシ!

18: クエッション 20/11/07(土)17:04:35 ID:8rJ
彡(゚)(゚)「二つ目はマニュアル教育の杜撰さや。単純な話、溶解槽を使わなきゃ臨界が起きると知っててそれを無視するアホはおらん。
しかしこの事例では、なぜそのようなマニュアルになっているかの教育がなかったんや。その結果大した意味はないと思って作業手順を無視したんや」

彡(゚)(゚)「そして最後にこの組織の風土問題や。この組織は効率と品質を追求しとった。
それは悪いことちゃうんやがそのせいで安全管理がおろそかになっていたんやな
。マニュアルを無視する現状をほとんどの社員が黙認していたんやからそれが分かるやろ」
(均質化という観点からすると、貯塔で直接やった方が品質は向上する)

彡(-)(-)「これも意図しない結果(臨界)を生じた人間の行為(貯塔で溶かした)が原因やからヒューマンエラーや。
しかしこの事故に対し作業者本人だけを注意徹底させればええのか?」

21: クエッション 20/11/07(土)17:05:37 ID:8rJ
彡(゚)(゚)「ほな、次いくで」

23: クエッション 20/11/07(土)17:06:04
神スレあげ

25: クエッション 20/11/07(土)17:06:16 ID:8rJ
とある病院にて
彡(゚)(゚)「ワイは看護師や。今日もバリバリ働くで」

彡(゚)(゚)「次の仕事は、人工呼吸器をつけてる女の子の顔をふく仕事か。この子は短時間は自立呼吸可能やから人工呼吸器を外して、顔を拭いてあげるんやな」

彡(^)(^)「こんなに可愛い子なのになぁ。せめて顔をきれいにしてやらな」人工呼吸器外し

人工呼吸器「ビービービー!」

彡(゚)(゚)「うるさっ!人工呼吸が外れたのは分かってんねん!電源切るぞ!」呼吸器の電源切

彡(^)(^)「おしっ、静かになったな。あとは顔を拭いて終わりや」顔フキ―

彡(゚)(゚)「よっしゃ。きれいになったで。忘れんように人工呼吸を装着してっと。さぁ次の仕事や」

電源の切られた人工呼吸器「……」

29: クエッション 20/11/07(土)17:06:55
えぇ...

31: クエッション 20/11/07(土)17:06:58
ひえ

32: クエッション 20/11/07(土)17:07:09 ID:8rJ
人工呼吸器の電源入れ忘れ事故
とある静養病院でおきた事故。看護師が人工呼吸器を装着している女児の顔をふくため、人工呼吸器を一旦取り外した。
人工呼吸器は外されるとアラーム音が鳴る仕組みになっているが、その音は非常に煩わしく基本的にこのような状況下では電源が切られてしまう
。顔を拭いた後、人工呼吸器は再び装着されたが、電源は切られていたため、女児は呼吸ができず、その後死亡した。
一見、看護師の不注意による事故だが……

33: クエッション 20/11/07(土)17:08:04 ID:8rJ
(´・ω・`)「この事故こそ、不注意による事故だよね?」

彡(゚)(゚)「そうやな。しかし看護師だけが悪いとは言いきれん。」

彡(゚)(゚)「人工呼吸器を清拭のため一旦取り外すという利用は一般的なものや。
こんな一般的な利用状況なのに、利用者から煩わしいと感じられて無効化されるアラーム音にも問題があるねん」

35: クエッション 20/11/07(土)17:08:42
利用者側に立つのも大切やね

42: クエッション 20/11/07(土)17:09:18
>>35
外して少しの間なら音ならんようにしたらぁ!
とかすると自律呼吸できない奴が終わるからな

36: クエッション 20/11/07(土)17:08:52
うむ

37: クエッション 20/11/07(土)17:08:55 ID:8rJ
彡(゚)(゚)「例えば取り外す数分間の間はアラーム音を小さくするボタンがあるだけで大分違ったはずや。
これはある意味、人工呼吸器のユーザビリティの問題ともいえるんやで」

彡(-)(-)「人はミスをする生き物や。だからこそミスを発生しにくくする工夫が必要なんや。
ユーザビリティはおまけみたいに捉えられることがあるが、事故防止のために重要な要因でもあるんやで」

彡(゚)(゚)「ちなみにこういう、最後にやらなきゃいけないことを忘れるというのは人間がやりがちなミスや。
ニキらも後回しにしたメールや課題を出し忘れるくらいならやったことあるんちゃうか?」

39: クエッション 20/11/07(土)17:08:56
でもそのミスの遠因になったその会社の風潮とか、人手不足などの環境って
ほとんど解決されずに、「やったやつが悪いから」になっちゃうんだよな?

43: クエッション 20/11/07(土)17:09:21 ID:8rJ
>>39
残念ながらそうなんよなぁ…

44: クエッション 20/11/07(土)17:09:40
このミスはいかんでしょ

45: クエッション 20/11/07(土)17:09:54
ワイ看護師、戦慄

46: クエッション 20/11/07(土)17:10:15 ID:8rJ
彡(゚)(゚)「じゃあ次いくで」

ちなみに次は超有名なので、多分解説はいらんレベル

50: クエッション 20/11/07(土)17:10:59 ID:8rJ
とある電車にて
彡(゚)(゚)「やばい、駅でちゃんと止まれんで、70mオーバーランした。」

彡(゚)(゚)「おい、車掌!報告では8mで申告にまけてくれへんか?」

(´・ω・`)「えっ?そんなこと言っても……。それに次の駅の到着時間でばれちゃうよ?」

彡(゚)(゚)「ワイの運転技術をなめるなよ!最高速度で行けば、次の駅に時間通りに着くわ!」

(´・ω・`)「いいのかなぁ」

彡(゚)(゚)「日勤教育は絶対に受けたくないんや。全速全開で行くで!」速度レバー全開

彡(゚)(゚)「あ、あかん。曲がり切れん!」

52: クエッション 20/11/07(土)17:11:07
あっ

53: クエッション 20/11/07(土)17:11:21
ああー

55: クエッション 20/11/07(土)17:11:32
あ…

57: クエッション 20/11/07(土)17:11:50 ID:8rJ
2005年4月25日 福知山線脱線事故
JR西日本の福知山線 塚口駅 - 尼崎駅間で発生した列車脱線事故。
半径304mの右カーブに時速約116kmで進入したがために、曲がり切れず脱線した事故。
本来であれば最高でも70kmで進入する必要があったため40㎞の速度超過であった。
この事故により107名の死者および562名の負傷者が出た。
おそらく非常に有名な脱線事故であるが、背景にはさまざまな要因が存在する。

60: クエッション 20/11/07(土)17:12:15
ぺしゃんこやもんな…

61: クエッション 20/11/07(土)17:12:55 ID:8rJ
(´・ω・`)「この事故は知ってる。日勤教育が原因だったんでしょ?」

彡(゚)(゚)「一つ目の要因はそうやな。悪名高き日勤教育。
事故の再発防止が目的だというのに、実際には草むしりやトイレ掃除をさせるという頭のおかしい教育や。
複数の管理者に囲まれて暴言を吐かれる、40度を超える炎天下に立たせて反省させるとかパワハラの領域に至ることもあったものや。
国土交通省が“ただの精神論”と断じたのも無理はないで」

彡(゚)(゚)「ワイだってこんな罰があるなら、何としてもミスを隠したくなるはずや
。JRに限った話じゃないが、日本は再発防止のために罰を与えるという諸外国と真逆の手法をとってるんや。
これについては後で詳しく説明するで」

63: クエッション 20/11/07(土)17:13:07
これそんな死者出とったんか
ひえ

64: クエッション 20/11/07(土)17:14:12 ID:8rJ
彡(゚)(゚)「しかしこれだけが問題ではないんやで」

(´・ω・`)「ほかにもなんかあるの?」

彡(゚)(゚)「例えばダイヤの問題やな。余裕時間が全くないダイヤで停車時間も15秒程度に設定されてたんや。
まさに1秒の遅れが命取りになる世界や。そんなプレッシャーの中で仕事するんやぞ?
ミスの1つもあるやろ」

(´・ω・`)「でも運転士って電車の運転のプロでしょ?そういう状況でもミスしたらいけないんじゃない?」

彡(゚)(゚)「プロである前に人間や。
大体プロがミスしたらあかんのならやきう選手は全員失策0やぞ。阪神なんてプロ球団失格になるやんけ」

72: クエッション 20/11/07(土)17:16:15
>>64
上司「プロだからできて当たり前」

これやもんね!

66: クエッション 20/11/07(土)17:15:13
しれっと阪神ディスられてて草

69: クエッション 20/11/07(土)17:15:52 ID:8rJ
>>66
だって、阪神の失策率やばいやろ

67: クエッション 20/11/07(土)17:15:25

70: クエッション 20/11/07(土)17:15:57
学ぶスレでやきう思想を出してはいけない(戒め)

71: クエッション 20/11/07(土)17:16:15
な阪関無

73: クエッション 20/11/07(土)17:16:35 ID:8rJ
彡(゚)(゚)「ほかには自動列車停止装置(ATS)がなかったというのもあるで。
信号や路線の状況に自動的に列車を減速させるものや。
これがあれば少なくともあれだけの速度での進入は防げたかもしれん
。このATSがない件は以前から指摘されていたんやで」

彡(-)(-)「精神論ばかりに頼って、やるべき再発防止策、未然防止策を講じなかった。
その結果がこの重大事故かもしれんな」

彡(゚)(゚)「次は病院の案件連続や」

76: クエッション 20/11/07(土)17:17:46
一応、人間がなんかやらかしても機械の方で操作突っぱねるし蜘蛛もあるんやけどな
フェールセーフかフールプルーフやったか

80: クエッション 20/11/07(土)17:19:06 ID:8rJ
>>76
フールプルーフが失敗できない仕組み
フェールセーフが失敗しても安全な仕組みやね

77: クエッション 20/11/07(土)17:18:15 ID:8rJ

とある病院にて
彡(゚)(゚)「最近忙しくて寝れてへんなぁ……。でも休んでる暇はないで。
次は輸血製剤を用意せなあかん」

彡(゚)(゚)「うっ…。急に頭痛が……」

(´・ω・`)「大丈夫?僕も担当患者の輸血製剤を用意しなきゃいけないから、代わりに用意してあげるよ」

彡(^)(^)「ホンマか?サンガツ!」

しばらく休憩して……

彡(^)(^)「だいぶ楽になったで!」

彡(゚)(゚)「さて、原ちゃんが輸血製剤を要してくれてるはずやが……。おっ、これか」

彡(゚)(゚)「ホンマはダブルチェックしてもらわなあかんがみんな忙しそうやしそうな。
ま、ええやろ」

彡(゚)(゚)「次はバーコード認証やな」バーコードかざす

機械「エラーやで」

彡(゚)(゚)「このポンコツまたエラー吐きおった。どうせ機械の不具合やろ」

彡(゚)(゚)「もうええから輸血するわ」

機械「エラー言うたのに……」

81: クエッション 20/11/07(土)17:19:20
はえー

78: クエッション 20/11/07(土)17:18:16
こういう大事故って1人のミスやなくて皆のミスなんやなぁ

83: クエッション 20/11/07(土)17:20:34 ID:8rJ
輸血製剤取り違え事故

看護師は担当患者の輸血を行う予定であったが,体調不良のため他の看護師が自分の担当輸血と合わせて準備を行った。
業務に復帰した看護師は冷蔵庫から勘違いから他の患者の輸血製剤を確認しないまま取り出した。
輸血製剤投与前に,ダブルチェック,バーコード認証を行う必要があるが,他の看護師が多忙のためダブルチェックを実施しなかった。
またバーコード認証でエラーが出るが機械の故障だと思い込み,取り違えに気付けなかった。
多忙で時間がないという焦りから,そのまま輸血を行った結果、血液型不適合で患者は死亡した。

なお当時、バーコード認証の機械はよく故障しており、看護師の間ではエラー=故障と思い込む風潮になっていた。

86: クエッション 20/11/07(土)17:21:08
>>83
設備投資しろや…

91: クエッション 20/11/07(土)17:22:06
>>86
金ないんやろ

84: クエッション 20/11/07(土)17:21:04
や機糞

85: クエッション 20/11/07(土)17:21:07
えぇ...

89: クエッション 20/11/07(土)17:21:47 ID:8rJ
(´・ω・`)「これはダブルチェックをしなかったのが問題かな?」

彡(゚)(゚)「他にもあるで。そもそも故障しまくるような信頼性の低い機器を置いといたことが問題や。
もちろんそれを製造したメーカーサイドにも問題はある」

彡(゚)(゚)「あとはコミュニケーションエラーやな」

92: クエッション 20/11/07(土)17:22:26 ID:8rJ
(´・ω・`)「コミュニケーションエラー?」

彡(゚)(゚)「体調不良から復帰した同僚に対し、“どこどこに用意しておいたよ”とか
、“他の血液製剤も置いてあるから気を付けてね”と一言あっただけで大分違うんや。
これはコミュニケーションを取らなかったエラーやな」

彡(゚)(゚)「次はコミュニケーションをとってるけどミスした例を見ていくで」

93: クエッション 20/11/07(土)17:22:30
病院って1番命に関わることなのにケチすんなや

95: クエッション 20/11/07(土)17:23:29 ID:8rJ
>>93
医療業界のヒューマンエラー防止は目を覆いたくなるほど悲惨やぞ
医療機器も一昔前まで、”そんなんミスするに決まってるやん”って
レベルの操作性のものばっかりやった

99: クエッション 20/11/07(土)17:24:53
>>93
仮にモンドセレクション最高金賞を受賞した医療機器でも事故の原因はなくしきれない
ハードウェアに頼れば事故は減るが、絶対じゃない

98: クエッション 20/11/07(土)17:24:52 ID:8rJ
別の病院にて
(´・ω・`)「患者さんが興奮状態だ。
看護師さん、悪いけどドルミカムを10CCにして持ってきてよ」

彡(゚)(゚)(ドルミカム10CCって多くないか?)

彡(゚)(゚)「ドルミカム10CCやな?」

(´・ω・`)「(ドルミカム1Aを生食8mlでうすめて)ドルミカム10CCにして」

彡(゚)(゚)(ドクター原ちゃんが二度も言うんやからこれでええんやろ。
おかしい気はするが怒らせたくないからさっさと持ってこよ)

彡(゚)(゚)「持ってきたで~」ドルミカムを原液で10CC

102: クエッション 20/11/07(土)17:25:27
>>98
あっt

107: クエッション 20/11/07(土)17:27:04
>>98
()内を省略したらアカンよ…

101: クエッション 20/11/07(土)17:25:26

これは指示が悪い

105: クエッション 20/11/07(土)17:26:57 ID:8rJ
>>101
なお、医者の指示の多くはこれがデフォの模様

103: クエッション 20/11/07(土)17:26:12
ドクターどんでん「そらもうあれよ」
看護師「????」

こういうことやんな

104: クエッション 20/11/07(土)17:26:22 ID:8rJ
薬剤誤投与事故

薬剤の濃度を誤って投与してしまう事故。
患者さんが、ベッドから降りようと興奮状態になっていて、医師が看護師にその場で「ドルミカムを10ccにして持ってきて」と口答で指示を出した。
看護師も「ドルミカムを10ccにして」と口答で確認、医師も「ドルミカムを10ccにして」と再度返答があった。
本来、医師はドルミカム1A+生食8mlのつもりで指示を出していた。
看護師はドルミカム単味を10ccシリンジにつめて持っていき、医師に渡してしまった。看護師は濃度が濃すぎると感じ、復唱することで確認をしていたが、医師が同様の言葉を繰り返したため疑問に感じながらも薬剤を渡してしまった




110: クエッション 20/11/07(土)17:27:33
にして
って言葉のニュアンスやねえ

111: クエッション 20/11/07(土)17:27:46
実際こういう無能上司多いよな

112: クエッション 20/11/07(土)17:27:46
やっぱ括弧なんていらんな

113: クエッション 20/11/07(土)17:27:57 ID:8rJ
彡(゚)(゚)「この事例では看護師は疑問に感じて確認をしてるんやが、その方法がよくなかったんや。
復唱して質問してるんやが、医師はただの確認行為やと思ってしまって、同じ言葉を吐いたんやな」

彡(゚)(゚)「ホンマは、“濃度が濃すぎませんか”や“薄めなくていいのか”と聞くべきやったんやな」

(´・ω・`)「なんでそう聞かなかったの?」

彡(゚)(゚)「そういう聞き方をして、医師に難癖をつけられたと思われたくなかったんやろうな。医師の立場が強いからなぁ。
実際に“確認をいちいちするな、うっとうしい”という医者もおるんやで」

119: クエッション 20/11/07(土)17:30:08
>>113
実際あるね
軍隊とかでいうハイかイエスで答えろってのを地でやる奴とか

117: クエッション 20/11/07(土)17:29:41 ID:8rJ
彡(゚)(゚)「あとは医師と看護師の知識量の差も原因の1つやな。
医師はドルミカム10CCと言えば、当然希釈して持ってくるものと思ってるが、看護師はそんなもの知らんからな」

彡(゚)(゚)「ニキらも自分の知識を相手が必ず持ってると思ってはいかんで。
とは言え、病院は忙しいからいちいち説明してる暇がないというのもあるんやけどな。
この辺りの、“どこまで伝えるべきか?”は今もよく研究されてる領域やで」

124: クエッション 20/11/07(土)17:31:47
>>117
知っておく範囲が全部だったら人材不足起こすしなぁ・・・
究極は一人で全部やれなんやろな、コミュニケーションエラーの回避方法

118: クエッション 20/11/07(土)17:30:01
ドルミカムを(薄めて)10ccにして
ドルミカムを10cc(のシリンジに入った状態)にして
このへんはほんま日本語くそやな

121: クエッション 20/11/07(土)17:31:07 ID:8rJ
彡(゚)(゚)「ちなみに、濃度の間違い・異なる薬剤の投与は病院で起きやすい事故の1つやで。
この事例では患者に影響は出ていないものの、重体化を引き起こす事例があるんや。
有名なのはボスミン誤投与で約1000倍の濃度で誤投与したんやで」

彡(゚)(゚)「ほな、最後の事例に行こうか」

125: クエッション 20/11/07(土)17:31:55
どう防げばええんや

127: クエッション 20/11/07(土)17:32:13
防ぎようがないやん

130: クエッション 20/11/07(土)17:32:51
>>127
これ

132: クエッション 20/11/07(土)17:33:07
>>127
ないで?
絶対にヒューマンエラーをなくせるなら事故なんて一切怒らんレベル

137: クエッション 20/11/07(土)17:34:07 ID:8rJ
>>127
一応コミュニケーションエラーの研究はされてるで
I Pass the Batonとか有名や

129: クエッション 20/11/07(土)17:32:49
薬物誤投与ってされる側だったらほんま怖いわ
それこそバイオハザードみたいに死にそう

133: クエッション 20/11/07(土)17:33:17 ID:8rJ
ちなみに現在ヒューマンエラーの研究が活発な業界は3つある
①医療業顔…一昔前まで本当にやばい状況だったので研究の余地が大量にある
②原発業界…機器も使用手順も複雑なので、ヒューマンエラーが発生しやすい
そして三つめは

152: クエッション 20/11/07(土)17:36:19
あとは航空か?

155: クエッション 20/11/07(土)17:36:36 ID:8rJ
>>152
ハイ、正解

144: クエッション 20/11/07(土)17:35:11
ところでイッチは人間学的なものを学んどるんか?

147: クエッション 20/11/07(土)17:35:54 ID:8rJ
>>144
人間工学の研究者崩れや
”崩れ”やからそこんところ注意な

151: クエッション 20/11/07(土)17:36:18 ID:8rJ
とある管制塔にて
彡(゚)(゚)「ふぅ、航空管制は大変やねぇ。ひとまず907便と157便の間隔確保に集中せな」

当時、この管制塔では航空管制官の訓練中であり、訓練生の証言として当時の交通量は処理能力の限界ぎりぎりレベルであった。

彡(゚)(゚)「おっし原ちゃん。さっきの管制ではな……」

(´・ω・`)(訓練生)「うーん、なるほど」

事故発生前、訓練生は監督に事前に行っていた管制の解説を受けていたとの証言がある。

153: クエッション 20/11/07(土)17:36:25
あっ

154: クエッション 20/11/07(土)17:36:34
アッ(冊子

156: クエッション 20/11/07(土)17:36:38
まずいですよ!

159: クエッション 20/11/07(土)17:37:12 ID:8rJ
CNF(航空機異常接近警報)「907便と958便が接近してるでー」

なお、航空路レーダー情報処理システムの機能不足によりCNFは遅れて動作しており、
かなり緊急の状態での接近警報であった。

彡(゚)(゚)「ふぁっ!やばい、958便の存在忘れ取ったわ。はよ指示せえ!」

(´・ω・`)「了解!907便、このままじゃ衝突する。すぐに降下するんだ!」

907便「了解、降下する」

907便は降下を開始する。それと同時にTCAS(空中衝突防止装置)が907便、958便で作動する。

162: クエッション 20/11/07(土)17:38:07
これかぁ

163: クエッション 20/11/07(土)17:38:25 ID:8rJ
907便のTCAS「すぐに上昇するんやで」

907便「TCASでは上昇しろと言ってるが、ここは管制官に従って降下や」

958便のTCAS「すぐに降下するんやで」

958便「TCASに従って上昇するでー」

(´・ω・`)「やばい!両方とも降下し始めた。958便!140度の方向に進路変更しろ!」

958便「……」

当時958便からの応答はなかった。のちの証言で958便の機長および副機長は“管制官から指示は聞こえなかった”との証言をしている。

198: クエッション 20/11/07(土)17:42:49 ID:8rJ
>>163

907便のTCAS「すぐに上昇するんやで」

907便「TCASでは上昇しろと言ってるが、ここは管制官に従って降下や」

958便のTCAS「すぐに降下するんやで」

958便「TCASに従って降下するでー」

(´・ω・`)「やばい!両方とも降下し始めた。958便!140度の方向に進路変更しろ!」

ミスはなかった。いいね?

202: クエッション 20/11/07(土)17:43:29
>>198
はーい

205: クエッション 20/11/07(土)17:43:58
>>198
別々の指示に従った結果お互いぶつかりに行ってしまったのか...

189: クエッション 20/11/07(土)17:40:55 ID:8rJ
彡(゚)(゚)「このままじゃぶつかる!代われ!ワイが管制する」

彡(゚)(゚)「957便!上昇しろ!」

彡(^)(^)「すまん、言い間違えたわ。907便!上昇しろ!」

206: クエッション 20/11/07(土)17:43:58 ID:8rJ
907便「もう上昇はできない!このままかわす!」

958便「ああ!目の前に907便が!」

907便・958便「操縦桿を倒せ(引き上げろ)!!

207: クエッション 20/11/07(土)17:44:41
ああ…

216: クエッション 20/11/07(土)17:46:48 ID:8rJ
日本航空機駿河湾上空ニアミス事故

2001年に発生したJAL907便とJAL958便のニアミス事故。
この事故は,2機の航空機が同高度で対向飛来した際に、衝突を避けるために、1機は管制官の降下指示に従い,もう1機は衝突防止装置(TCAS)の指示に従い降下した.
その結果,相対的な高度はそれほど変化せずニアミスが生じた

当時管制官は訓練生の現地実習を行いながら複数の航空機へ指示を出しており、非常に多忙な状況であった。
その結果、一部言い間違えや指示の誤りなどが生じている。
一方で、TCASと管制官の指示が異なる場合、どちらに従うべきかというルールは存在しなかったほか、管制官からはTCASの指示を確認するすべがなかった。

なお、このニアミス事故により91名の重軽傷者を出しているが、この事故が有名になったのはむしろその後の裁判である。

220: クエッション 20/11/07(土)17:48:16
いっそのことTCASていうやつの指示に従って貰えばええのにな

224: クエッション 20/11/07(土)17:49:09 ID:8rJ
最高裁「……以上より訓練生および監督管制官を業務上過失致傷罪とする」

彡(゚)(゚)「……確かにワイは言い間違えをした。それでも本当にワイら管制官だけの責任なんか!?」

裁判官「今回の事故は彡(゚)(゚)と(´・ω・`)が管制官として緊張感を持って意識を集中していれば、起きないはずである」

(´・ω・`)「そんな……」

235: クエッション 20/11/07(土)17:51:30
>>224
なんだかんだで司法の世界でも起こりうるんよね
とある受刑者が刑期を終えた後に真犯人発覚

225: クエッション 20/11/07(土)17:49:09
こういうのって面白いよな
funnyじゃなくてinterestingの方で

227: クエッション 20/11/07(土)17:49:43
>>225
わかる

231: クエッション 20/11/07(土)17:50:33
>>225
分かる
ためになるわ

230: クエッション 20/11/07(土)17:50:23
研修生ほんと気の毒やな

233: クエッション 20/11/07(土)17:50:44 ID:8rJ
本事例はニアミス事故で初めて刑事裁判が行われた事例である
結果として管制官2名が業務上過失致傷の判決を受けている。
この事例はヒューマンエラーを原因とした事故を有罪とするかという側面を持っており、
当時のヒューマンファクターの研究者や、人間安全工学の研究者の多くは、有罪とする判決に不服の立場をとっている。

なお裁判官のセリフだが、概ね同じ内容を本当に言っている。

236: クエッション 20/11/07(土)17:52:03 ID:8rJ
彡(゚)(゚)「確かに言い間違えたのは悪いことやな。しかし本当にそれだけが今回の原因やと思うか?」

(´・ω・`)「うーん。今までの話からすると、CNFの動作が悪かったというシステムの問題、
管制官とTCASのどちらを優先して従うべきか決まっていないという制度の面もあるのかな?」

彡(゚)(゚)「せやな。実際にTCASと管制官の指示の優先順位を決めていないという制度の不備を指摘して、責任は国にあるとしている人もおるんや。
さらにこの判決には国際航空管制官協会連盟も異議を唱えているんやで」

240: クエッション 20/11/07(土)17:53:21 ID:8rJ
>>236
知らん人がおるかもしれないので補足すると航空管制は国の仕事や
航空管制官って国家公務員なんやで
もちろん今回の管制官は懲戒になった

246: クエッション 20/11/07(土)17:54:47 ID:8rJ
彡(゚)(゚)「何も管制官に責任がないなんて言うつもりはないねん。
しかしこうやって誰かに責任を押し付けて、それでおしまいにしてしまえば、
原因の追究がされず再発防止策が実施されないという問題もあるんやで」

彡(゚)(゚)「例えば米国では、関係者に対して刑事責任を問わないことを明言してから事故原因究明のための供述を求めるんや。
そうすることで、ミスを隠すことのない供述から、真の再発防止が行えるという考え方やな」

彡(゚)(゚)「でも日本では事故が起きれば必ず、責任の所在を追求する。果たしてそれだけでええんやろうかな?」

257: クエッション 20/11/07(土)17:56:54
>>246
でも責任問わないと福島の原発事故みたいになるで?結局東電も国も殆ど責任取ってないやろ

270: クエッション 20/11/07(土)17:58:36
>>257
そらぁ、責任者そっ首並べてバッサバッサやったらだーれも原子力に携わろうとせんなるもんなぁ・・・

251: クエッション 20/11/07(土)17:55:52 ID:8rJ
彡(゚)(゚)「さていろんな事故を見てきたが、不注意だけが原因やったか?」

(´・ω・`)「うーん。組織風土、機械のユーザビリティ・信頼性、制度の不備。いろいろな原因があったね」

彡(゚)(゚)「せやろ。だからこそ、真因の追求と正しい再発防止策が必要やねん。
“うっかりしてたので今後気を付けます”だけじゃダメなんや」

彡(゚)(゚)「ニキらの中にもヒヤリハットの再発防止策を考えろとか言われた経験がある奴がおるかもしれんけどな。
たまには、自分の不注意以外にも目を向けてみてほしいで」

彡(-)(-)「言い訳するなとか言われる社会やから難しいかもしれんけどな。
でもしっかりと再発防止をしなきゃもっとひどい事故として再発するかもしれんで?」

260: クエッション 20/11/07(土)17:57:12
>>251
ヒヤリハットとか難しいで
離したら、(こいつ、こんな危ないこと起こしかけてたんか・・・)判定不可避

263: クエッション 20/11/07(土)17:57:55 ID:8rJ
>>260
まあ、そういうことが起こる世の中やからなぁ
ワイみたいな立場からしたらもっと公表して再発防止の研究をしてほしんやがね

280: クエッション 20/11/07(土)18:00:36
>>263
管理者や経営者がいつかは気付かんとあかんのやろうけどな
まぁ、大勢気付いても継承されるかはわからんし

283: クエッション 20/11/07(土)18:01:17
>>280
気づいても対策コストが高いと放置されるしな

254: クエッション 20/11/07(土)17:56:43
そこでなぜなぜ分析ですよ

274: クエッション 20/11/07(土)17:59:23 ID:8rJ
>>254
ちなみになぜなぜ分析は分析手法の代表例やが、もっとたくさんあるで
というかなぜなぜ分析って、難しいから素人がやるべきちゃうんやけどな

278: クエッション 20/11/07(土)18:00:08
>>274
直接原因がしっかりわからないとそもそも根本原因にたどり着けないからね…

256: クエッション 20/11/07(土)17:56:53
乙やで

261: クエッション 20/11/07(土)17:57:25
イッチお疲れ様

255: クエッション 20/11/07(土)17:56:49
日本人は犯人捜し好きだよな

262: クエッション 20/11/07(土)17:57:52
責任の追求も対策も必要やろ
まあ予防できるのが1番やがな

265: クエッション 20/11/07(土)17:58:03
no title

267: クエッション 20/11/07(土)17:58:23 ID:8rJ
>>265
ファ!?

269: クエッション 20/11/07(土)17:58:28
>>265
なんてことを…

272: クエッション 20/11/07(土)17:58:58
>>265
うーんこの

266: クエッション 20/11/07(土)17:58:09
イッチ乙やで
すごい面白かったわ

275: クエッション 20/11/07(土)17:59:34
逆にヒューマンエラー少ない業界や職業ってあるんかいな
イッチ教えて?

276: クエッション 20/11/07(土)17:59:46
>>275
政治家

282: クエッション 20/11/07(土)18:00:59 ID:8rJ
>>275
マジで>>276
そもそもミスをするのが人間なのにヒューマンエラーがほぼないのは
何かおかしいレベル
後は機械やシステムで厳重に制御されてるところ

307: クエッション 20/11/07(土)18:05:26 ID:8rJ
なぜなぜ分析のよくある失敗

①ただ単に1つ前のなぜを言い換えただけで全く不可彫りされていない
②ループして、深堀が2回程度で止まっている
③注意不足など個人の原因に持っていく

ワイ全部の事例見てきたで

321: クエッション 20/11/07(土)18:10:54
為になったわサンガツ

335: クエッション 20/11/07(土)18:18:21
メーデー見てると、ヒューマンエラーの怖さが分かる

337: クエッション 20/11/07(土)18:19:26
>>335
時々マジでアホな理由で事故起きるからなぁ。しかも大抵乗員乗客全滅という…

355: クエッション 20/11/07(土)18:25:43 ID:8rJ
ヒューマンエラーの研究をしててわかるのは
人は難しい複雑なことをしているとたくさんミスをするんやが
簡単すぎることをしていても注意力散漫になってミスするんや
今回は難しい事例だけ説明したけどな

引用元:https://hayabusa.open2ch.net/test/read.cgi/livejupiter/1604735943/

edited by 56(ごろー)



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